日，市安委办成立督导工作组对该起事故调查工作进行督促指导，市应急管理局对事故调查工作进行指导督促。日，市纪委监委成立责任追究组，对属地政府、相关部门公职人员涉嫌违纪违法问题开展调查，对事故调查工作进行监督。
“3·9事故调查组”严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，以及生产安全事故“四不放过”“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则在前期调查的基础上认真再次对事故真相进行复核还原。通过对事故现场勘查、调阅相关档案材料、询问笔录、事故原因分析、专家论证等多种方式进行调查，调查组现已查明事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，总结了事故的主要教训，提出了事故防范措施建议，现将情况报告如下：
调查认定，大亚湾开发区惠州市红墙化学有限公司项目工地“3·9”一般坍塌事故是一起因员工违规作业导致的生产安全责任事故。
项目名称：惠州市红墙化学有限公司年产32万吨环氧乙烷及环氧丙烷衍生物项目（乙氧基化主装置、综合楼、切片包装、储运设施及公辅设施工程）
项目于2022年9月15日办理了《建筑工程施工许可证》，编号：101，合同工期2022年9月10日至2023年10月31日,施工单位项目经理：王*武，监理单位总监理工程师：周*华。事故发生时，项目整体处于试压、调试收尾阶段。合同工期到期后，未按施工许可证规定办理延期手续。
惠州市红墙化学有限公司（以下简称“红墙公司”），统一社会信用代码：91441304MA55WARR5U，法定代表人：赵*华，成立日期：2021年1月20日，注册地址：惠州大亚湾西区石化大道中科技路1号创新大厦8楼，经营范围：专用化学产品销售（不含危险化学品）；新材料技术研发；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；货物进出口。
中国化学工程第十四建设有限公司（以下简称“中化十四建公司”）：其于2024年2月1日取得南京市市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：968，企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），住所：南京市六合区（大厂）新华路148号，法定代表人：史*明，成立日期：1991年6月18日，经营范围：消防工程、环保工程、地基天博基础工程、电子与智能化工程、建筑机电安装工程等。
2019年12月24日取得住房和城乡建设部《建筑业企业资质证书》（证书编号：D132018432），资质类别及等级：建筑工程施工总承包一级、石油化工工程施工总承包一级等资质。
取得江苏省住房和城乡建设厅《安全生产许可证》（编号：（苏）JZ安许证书〔2005〕010149），有效期为2022年8月2日至2025年8月1日；许可范围：建筑施工。
南京飞鹏建筑劳务有限公司（以下称“南京飞鹏公司”），其于2022年10月31日取得南京市北新区行政审批局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：91320191MA1YEJTM2K，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：南京市江北新区大厂街道园西路180号5055室，法定代表人：李*，成立日期：2019年5月22日，经营范围：提供建筑劳务服务等。
2023年2月27日取得南京市城乡建设委员会颁发的《建筑业企业资质证书》（证书编号：D332678792），资质类别及等级：施工劳务不分等级。
2023年6月1日取得江苏省住房和城乡建设厅颁发的建筑施工企业《安全生产许可证》（编号：（苏）JZ安许证书〔2023〕004577），有效期至2026年5月31日。
北京兴油工程项目管理有限公司（以下称“兴油工程公司”），其于2022年10月13日取得北京市海淀区市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：6X8，企业类型：有限责任公司（法人独资），住所：北京市海淀区上地信息路8号1幢1层104-108室，法定代表人：李*超，成立日期：1994年9月27日，经营范围：一般项目：工程管理服务；工程造价咨询业务；招投标代理服务；采购代理服务；对外承包工程等。
2019年2月20日取得中华人民共和国住房和城乡建设部《工程监理企业资质证书》（证书编号：E111003927-4/1），工程监理综合资质：可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。
1.2021年10月，红墙公司与中化十四建签订《惠州市红墙化学有限公司年产32万吨环氧乙烷及环氧丙烷衍生物建筑、安装工程施工总承包合同》（合同编号：HX210911），工程规模：包括4套乙氧基化装置，4套丙氧基化装置，3套丙烯酸羟基酯装置，2套聚羧酸减水剂复配生产线及场外EO管道等配套附属设施，配建综合楼、控制室等附属建筑楼。合同工期：开工日期2022年1月1日，竣工日期2022年12月31日。目前工期已滞后。
2.2023年6月14日，中化十四建与南京飞鹏签订《惠州市红墙化学有限公司年产32万吨环氧乙烷及环氧丙烷衍生物项目管道安装工程项目01标段施工劳务分包合同》（合同编号：14HJ-2021JH092-GF10）；合同约定：劳务分包方式为包工不包料；劳务分包暂定范围为惠州市红墙化学有限公司年产32万吨环氧乙烷及环氧丙烷衍生物项目管道安装工程项目01标段（具体以实际施工范围为准）；主要内容包括：碳钢管道制作安装，不锈钢管道制作安装，管道试压、吹洗、吹扫，管道支架制作安装等全部管道安装工作内容，以上施工任务为暂定，承包单位（中化十四建）有权作出调整，劳务分包单位（南京飞鹏）必须无条件执行。
项目管道一队系劳务分包单位南京飞鹏下属班组，队长为陈*（系当事人陈*肖弟弟），当事人陈*肖为该班组技术员。管道一队人数动态变化，日常在50人左右，事故发生当天人数为59人。
当事人陈*肖，男，汉族，35岁，江苏省徐州市丰县梁寨镇人，中化十四建公司员工，红墙项目管道一队技术员，参与管道一队施工管理工作，主要负责队伍技术问题、班组人员调配、施工材料领取、作业票办理及整改作业安排。
当事人崔*运，男，汉族，29岁，安徽省萧县新庄镇人，南京飞鹏公司员工，管道一队劳务派遣管道安装工，主要负责管道一队承建范围内的管道安装、焊接、设备调试相关工作，日常工作由技术员陈*肖安排。
红墙项目管沟整体开挖方案于2022年4月10日完成了方案审批，综合楼及循环水站北侧SD生活污水管管沟于2024年3月6日开挖，陈*肖按规定取得了动土作业许可，管沟挖深约2.8米，作业许可至3月12日。3月9日下午，陈*肖、崔*运、林*强、程*明在进行管道安装作业。
经现场勘查、询问相关人员和查看现场视频资料，事发位置位于红墙项目内（见图1）。事故具置位于红墙项目循环水站北侧道路已开挖的管沟内，距离循环水站南侧约10米（见图2、图3）。
经调取并查阅3月6日至3月9日大亚湾开发区气象信息，当天大亚湾开发区气温12至15摄氏度，有间断小雨，东南风2级，天气对事故发生存在一定影响。
综合楼及循环水站北侧SD生活污水管管沟开挖后拟埋设SD污水管线米，当前已开挖管沟深约2.8米（最深处）、宽约3米，设计开挖放坡比例约1:0.25；事故发生点未按设计进行放坡。开挖管沟土体均为素填土层，其主要特征为：土黄色、灰黄色，湿，成分主要为粘土，土质松散；管沟北侧堆有开挖出的泥土，高约1.5m，土质松散；管沟侧壁有土体滑移痕迹，长约2米，周边无明显警示标识标牌及防护措施；管沟南侧有一条东西方向、宽约0.5米的临时施工通道，往东方向系工地出入口大门，路面湿滑。
经现场勘察，管沟侧壁土方滑移后形状近似为三菱柱，由此估算土方量为3.2m³，计算如下：
经查阅资料，素填土容重度为18～19.8KN/m³，本处取最低值18 KN/m³，则滑移土方重量为：
经调查，事故点位偏西南侧约60米处设置有5#围墙枪机，对事故现场、施工作业、事故救援有关情况进行了记录。
年3月9日7时前，中化十四建管道一队队长陈*组织管道一队全体从业人员进行了班前晨会教育，安排班组当天作业内容，主要是进行管道安装和调试，其中陈*肖组仍负责综合楼及循环水站北侧SD生活污水管管沟尾段的开挖、管道安装施工工作。
当日上午，班组负责人陈*肖（管道工）、焊工崔*运、管道工程*明3人班组和挖机师傅林*强在综合楼及循环水站北侧SD生活污水管管沟进行管沟开挖、管道安装相关施工作业，施工作业期间，无安全管理人员在现场监护，主要以挖掘作业为主，其他人辅助做相关工作。16时41分许，崔*运等人在管沟边上开始进行焊接、打磨等作业；18时05分许，挖掘作业完成，陈*肖等人开始放管、焊接、打磨等作业；18时24分许，现场共5人作业（张*平，杂工，临时帮陈肖肖等人送防腐缠带）；18时25分许，张*平离开作业现场；18时30分许，程*明离开作业现场；18时33分许，陈*肖、崔*运在管沟内进行焊接管道作业；18时35分30秒，管沟北侧沟壁及堆土坍塌砸压掩埋陈*肖、崔*运2人。林*强在事故发生后出挖机查看情况拟进行救援，发现个人无法施救，随后电话告知其老板刘*明，刘*明电话告知项目施工经理钟*，钟*电话通知管道一队负责人陈*，陈*立即赶往事故现场，并联系管道队伍负责人单*鹏；同时，呼叫工友前来救援。18时42分许，陈*到达事故现场后开始组织救援，19时10分、26分，陈*肖和崔*运先后被救出，并分别于19时30分、56分送至惠州市第六人民医院抢救。3月9日20时37分、3月10日3时35分，崔*运、陈*肖经抢救无效死亡。
年3月9日21时50分，区总值班室接区公安分局来电：大亚湾开发区开发区红墙项目发生一起2人受伤事件。接报后，区总值班室立即调度区应急管理局、区石化能源产业局、区城乡建设和综合执法局、区教育文化卫生健康局、区综合办网信组等相关单位进行处置，并向区有关领导报告，相关领导高度重视，立即指示调度区公安分局、区应急管理局、区石化能源产业局、区城乡建设和综合执法局等单位派员到现场处置。
中化十四建公司有编制相关安全生产事故综合应急预案，2023年以来共开展过专项应急处置演练4次。
时35分许，陈*肖、崔*运在作业时因管沟北侧土方坍塌被埋，现场施工人员林*强发现后立即进行救援，并电话告知其老板刘*明，刘*明电话通知施工管理人员钟*，钟*电话通知管道一队负责人陈*，陈*得知后立即赶往事故现场；18时42分许，陈*到达现场后立即组织人员开展救援;19时05分许，钟*到达事故现场，与陈*等人共同进行救援;19时25分许，单*鹏到达事故现场，与陈*等人共同进行救援;19时10分、26分许，陈*肖和崔*运先后被救出，由项目管理人员钟*及工友开车送往惠州市第六人民医院救治；23时50分许，向区城建部门报告事故信息。
3月9日事故发生后，王*武、钟*两人为了逃避生产安全事故责任追究，在请示中化十四建第一公司经理李*瑞同意后，王*武、钟*指示交代员工在公安机关及职能部门调查问话时提供虚假证言证词。
综上：中化十四建公司在事故发生后能及时组织开展救援，但未及时报120急救中心及时到现场抢救伤者，未按规定及时向行业主管部门或者属地政府报告事故有关情况，应急处置不当，未如实上报事故真实信息，存在谎报事故行为。
年3月13日，中国化学工程第十四建设有限公司与死者陈*肖家属（陈*肖之妻柳*楠、陈*肖之父陈*建、陈*肖之母王*兰、陈*肖之子陈*、陈*肖之女陈*曦）已达成赔偿协议，赔付140万元。
月13日，南京飞鹏建筑劳务有限公司与死者崔*运家属（崔*运之妻梁*席、崔*运之父崔*杰、崔*运之母郭*红、崔*运之长子崔*典、崔*运之次子崔*轩）已达成赔偿协议，赔付140万元。
截至3月15日，2名当事人的赔偿款已支付，2名当事人遗体均已火化，骨灰已被家属带回老家安葬，善后工作已处理完毕。
经调查，调查组认定本次事故的直接原因是：3月9日18时35分许，陈*肖、崔*运未按规定申请管道安装作业票擅自在项目循环水站北侧管沟内安装管道时，因挖掘管沟时未按设计规定进行放坡且未采取可靠安全防护措施，管沟北侧沟壁及上方堆土突然坍塌将2人砸压掩埋受伤致死。
陈*肖施工班组在挖掘管沟作业中未按设计规定进行放坡，管沟两侧堆放土方过高，对管沟两侧沟壁压力大，易导致沟壁坍塌。
陈*肖、崔*运安全生产意识不足，安全风险辨识能力不足1，未能辨识管沟周边土体坍塌风险，存在冒险作业情况。
中化十四建公司一是对从业人员开展安全教育培训不足2，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识；二是未按规定3督促从业人员按《给排水及消防管道施工方案》进行管沟开挖，管沟开挖未按设计规定进行放坡；三是对作业现场检查不到位，未及时发现陈*肖班组未按规定申请管道安装作业票擅自进行管道安装作业的行为，未及时排查发现和消除管沟开挖、安装作业现场的事故隐患问题。
红墙公司对项目施工现场监督检查不到位，未能及时发现中化十四建公司违反《动土作业管理制度》，及时消除管沟开挖现场的事故隐患问题。
项目监理单位兴油工程公司发现现场管沟开挖存在隐患情况，但未及时督促施工单位按规定4要求进行整改。
对从业人员开展安全教育培训不足5，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识；未按规定6督促从业人员按《给排水及消防管道施工方案》进行管沟开挖，管沟开挖未按规定放坡；对作业现场检查不到位，未及时发现陈*肖班组未按规定申请管道安装作业票擅自进行管道安装作业的行为，未及时排查发现和消除管沟开挖、安装作业现场的事故隐患问题7；未及时报120急救中心及时到现场抢救伤者，未按规定及时向行业主管部门或者属地政府报告事故有关情况，应急处置不当，信息报告不及时，存在谎报事故行为。
对项目施工安全生产首要责任落实不到位，施工现场巡查检查工作开展不足，未能及时发现中化十四建公司违反《动土作业管理制度》，及时消除管沟开挖现场的事故隐患问题；事故发生后拆除、藏匿视频监控设施设备，未如实报告事故信息，配合施工单位谎报事故。
有发现现场管沟开挖存在隐患情况，但未及时制止并按规定8要求施工单位整改；明知事故发生，未督促施工单位如实报告事故信息，配合施工单位谎报事故。
未按规定对从业人员开展安全教育培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识；未制定并落实本单位安全生产管理制度，未按规定督促从业人员按《给排水及消防管道施工方案》进行管沟安装作业，管沟开挖未按规定放坡；对作业现场检查不到位，未及时发现崔*运班组未按规定申请管道安装作业票擅自进行管道安装作业的行为；应急处置不当，配合施工单位谎报事故。
陈*肖，管道一队技术员，参与管道一队施工管理工作，安全生产意识不足，安全风险辨识能力不足9，未能辨别管沟周边土体坍塌风险，违规冒险作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。
崔*运，管道一队管道安装工，安全生产意识不足，安全风险辨识能力不足10，未能辨别管沟周边土体坍塌风险，违规冒险作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。
1.王*武，男，中化十四建公司惠州红墙项目经理，未依法履行法定职责，现场安全管理不到位，未及时排查并消除管沟开挖现场的事故隐患问题，未及时发现并制止工人违规作业，对劳务分包单位安全管理不到位，对事故发生负有责任，事故发生后应急救援处置不当，指使员工在调查问话时提供虚假证言证词；未及时如实报告事故信息，指使员工在调查问话时提供虚假证言证词，存在谎报行为。对事故发生负有主要责任，建议由公安机关作进一步侦查。
2.钟*，男，中化十四建公司惠州红墙项目施工管理人员，未依法履行法定职责，现场安全管理不到位，未及时排查并消除管沟开挖现场的事故隐患问题，未及时发现并制止工人违规作业，对事故项目工地劳务分包单位安全管理不到位，对事故发生负有责任，事故发生后应急救援处置不当，指使员工在调查问话时提供虚假证言证词，未及时如实报告事故信息，存在谎报行为。对事故发生负有主要责任，建议由公安机关作进一步侦查。
3.单*鹏，男，南京飞鹏公司实际控制人，未依法履行法定职责，未按规定对从业人员开展安全教育培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识；未制定并落实本单位安全生产管理制度，未按规定督促从业人员按《给排水及消防管道施工方案》进行管沟安装作业，管沟开挖未按规定放坡；对作业现场检查不到位，未及时发现崔*运班组未按规定申请管道安装作业票擅自进行管道安装作业的行为；配合施工单位谎报事故。对事故发生负有责任，建议由公安机关作进一步侦查。
4.张*，男，红墙公司总经理，事故发生后拆除、藏匿视频监控设施设备，配合施工单位谎报事故信息，建议由公安机关作进一步侦查。
5.李*瑞，男，中化十四建公司第一工程经理，未依法履行法定职责，督促检查项目工地安全不到位，未及时发现事故项目事故隐患问题，对事故项目工地劳务分包单位安全管理情况不掌握，对事故发生负有责任，事故发生后应急救援处置不当，在明知是生产安全事故的情况下，同意下属钟*、王*武指使员工在调查问话时提供虚假证言证词，未及时如实报告事故信息，存在谎报行为，建议由公安机关作进一步侦查。
6.周*华，男，兴油工程公司惠州红墙项目总监理工程师，违反规定监理工作开展不力，在实施监理过程中，虽有发现现场管沟开挖存在隐患情况，但督促施工单位整改工作不到位，配合施工单位谎报事故，建议由公安机关作进一步侦查。
中化十四建公司对从业人员开展安全教育培训不足11，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识；未按规定12督促从业人员按《给排水及消防管道施工方案》进行管沟开挖，管沟开挖放坡比例不足；对作业现场检查不到位，未及时排查管沟开挖现场的事故隐患问题13；未及时向行业主管部门或者属地政府报告事故有关情况，信息报告不及时，应急处置不当，存在谎报事故行为，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条14、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条规定依法给予行政处罚。针对红墙项目重复出现管沟开挖未按规定放坡和防护支护的问题，建议由区城乡建设和综合执法局依据建筑施工相关法律法规给予处理。
红墙公司对项目施工安全生产首要责任落实不到位，未能及时发现中化十四建公司违反《动土作业管理制度》进行作业，及时消除管沟开挖现场的事故隐患问题，事故发生后拆除、藏匿视频监控设施设备，配合施工单位谎报事故信息，建议由区城乡建设和综合执法局依法给予处理。
兴油工程公司发现现场管沟开挖存在隐患情况，但未及时制止并按规定要求施工单位整改，配合施工单位谎报事故信息，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定依法给予行政处罚。
4.南京飞鹏公司未按规定对从业人员开展安全教育培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识；未制定并落实本单位安全生产管理制度，未按规定督促从业人员按《给排水及消防管道施工方案》进行管沟安装作业，管沟开挖未按规定放坡；对作业现场检查不到位，未及时发现崔佳运班组未按规定申请管道安装作业票擅自进行管道安装作业的行为；配合施工单位谎报事故。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定依法给予行政处罚。
1.李*瑞，男，中化十四建公司第一工程经理，未依法履行法定职责，督促检查项目工地安全不到位，未及时发现事故项目事故隐患问题，对事故项目工地劳务分包单位安全管理情况不掌握，对事故发生负有责任，事故发生后应急救援处置不当，在明知是生产安全事故的情况下，同意下属钟*、王*武指使员工在调查问话时提供虚假证言证词，未及时如实报告事故信息，存在谎报行为，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条、第一百一十条规定依法给予行政处罚。
2.王*武，男，中化十四建公司惠州红墙项目经理，未依法履行法定职责15，现场安全管理不到位，未及时排查并消除管沟开挖现场的事故隐患问题，未及时发现并制止工人违规作业，对劳务分包单位安全管理不到位，对事故发生负有责任，事故发生后应急救援处置不当，指使员工在调查问话时提供虚假证言证词；未及时如实报告事故信息，指使员工在调查问话时提供虚假证言证词，存在谎报行为，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条16、第一百一十条规定17依法给予行政处罚。
3.陈*，男，中化十四建公司惠州红墙项目安全总监，未依法履行法定职责，现场安全管理不到位，未及时排查并消除管沟开挖现场的事故隐患问题，未及时发现并制止工人违规作业，对事故项目工地劳务分包单位安全管理不到位，对事故发生负有责任，事故发生后应急救援处置不当，在调查过程中提供虚假证词，未及时如实报告事故信息，存在谎报行为，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、第一百一十条规定依法给予行政处罚。
4.梅*，男，中化十四建公司惠州红墙项目安全经理，未依法履行法定职责18，现场安全管理不到位，发现管沟开挖现场存在的事故隐患问题未采取有效整改措施，督促整改不到位，对事故发生负有责任，在事故调查过程中提供虚假证词，未如实报告事故信息，存在谎报行为，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定19依法进行行政处罚。
5.钟*，男，中化十四建公司惠州红墙项目施工管理人员，未依法履行法定职责，现场安全管理不到位，未及时排查并消除管沟开挖现场的事故隐患问题，未及时发现并制止工人违规作业，对事故项目工地劳务分包单位安全管理不到位，对事故发生负有责任，事故发生后应急救援处置不当，指使员工在调查问话时提供虚假证言证词，未及时如实报告事故信息，存在谎报行为，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、第一百一十条规定依法给予行政处罚。
6.张*峰，男，中化十四建公司惠州红墙项目安全员，未依法履行法定职责20，现场安全管理不到位，对排查出管沟开挖现场的事故隐患问题风险辨识和评估不足，未切实落实安全隐患整改工作，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定21依法进行行政处罚。
7.单*鹏，男，南京飞鹏公司实际控制人，未依法履行法定职责，未按规定对从业人员开展安全教育培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识；未制定并落实本单位安全生产管理制度，未按规定督促从业人员按《给排水及消防管道施工方案》进行管沟安装作业，管沟开挖未按规定放坡；对作业现场检查不到位，未及时发现崔*运班组未按规定申请管道安装作业票擅自进行管道安装作业的行为；配合施工单位谎报事故。对事故发生负有责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条、第一百一十条规定依法给予行政处罚。
8.周*华，男，兴油工程公司惠州红墙项目总监理工程师，违反规定22监理工作开展不力，在实施监理过程中，虽有发现现场管沟开挖存在隐患情况，但督促施工单位整改工作不到位，配合施工单位谎报事故，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条、第一百一十条规定依法给予行政处罚。
9.张*，男，红墙公司总经理，红墙公司对项目施工现场监督检查不到位，未能及时发现中化十四建公司违反《动土作业管理制度》，及时消除管沟开挖现场的事故隐患问题。事故发生后拆除、藏匿视频监控设施设备，配合施工单位谎报事故信息，建议由区城乡建设和综合执法局依法给予处理。
涉事项目安全生产主体单位未牢固树立安全生产红线意识和底线思维，项目安全生产责任人和安全管理人员思想认识不足，对安全生产治本攻坚三年行动、重大事故隐患排查整治工作重视程度不够，工作开展积极性不高，工作落实不严不实，安全生产最后一公里未打通。
企业安全生产主体责任落实不到位，从业人员思想认识不足，安全管理主动作为意识薄弱，对从业人员安全教育培训交底不足，班前活动内容空洞、安全巡查发现问题少，从业人员安全意识淡薄，整改措施落实慢，应急演练、紧急处置流于形式。
本次事故反映了施工单位及其从业人员安全生产意识淡薄，员工对作业环境危险辨识能力薄弱，对违规行为存在侥幸心理和麻痹大意现象；涉事单位安全管理不到位，安全管理责任主体混淆，存在对从业人员安全生产教育不足，对作业现场检查不到位，未及时排除事故隐患等问题，为深刻吸取事故教训，防止类似事故发生，事故调查组提出如下整改建议和预防措施：
建设、施工、监理、劳务分包单位一是要依法落实本单位企业安全生产主体责任，对涉及危险工程作业要严格制定施工方案，必要时组织专家论证，督促从业人员按照审核批准的施工方案施工；二是要加强施工作业现场检查巡查，对检查发现的违章违规作业行为，要及时制止和纠正；三是要进一步加强从业人员的安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；四是要加强劳务分包单位安全管理，督促其落实分包安全生产主体责任；五是要按规定强化应急演练，确保本单位作业人员“人人讲安全，个个会应急”；六是加强信息报送法律法规学习，按规定报送突发事件信息，杜绝迟报、漏报、谎报、瞒报生产安全事故现象发生。
[1]《中华人民共和国安全生产法》 第五十八条 从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。
[2]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程， 掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
[3]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施
[4]《建设工程安全生产管理条例》 第十四条第二款 工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。
[5]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程， 掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
[6]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施
[7]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议
[8]《建设工程安全生产管理条例》 第十四条第二款 工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。
[9]《中华人民共和国安全生产法》 第五十八条 从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。
[10]《中华人民共和国安全生产法》 第五十八条 从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。
[11]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程， 掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
[12]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施
[13]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议
[14]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。
[15]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
[16] 第九十五条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款；（三）发生重大事故的，处上一年年收入百分之八十的罚款；（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入百分之一百的罚款。
[17]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条 生产经营单位的主要负责人在本单位发生生产安全事故时，不立即组织抢救或者在事故调查处理期间擅离职守或者逃匿的，给予降级、撤职的处分，并由应急管理部门处上一年年收入百分之六十至百分之一百的罚款；对逃匿的处十五日以下拘留；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的，依照前款规定处罚。
[18]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
[19]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
[20]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。
[21]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
[22]《建设工程安全生产管理条例》第十四条 工程监理单位应当审查施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改;情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。
